top of page

Sağlık Ön Değerlendirme Formu

Bu form, egzersiz programınızın daha güvenli ve size uygun şekilde planlanabilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Tıbbi tanı veya tedavi amacı taşımaz. Lütfen mevcut sağlık durumunuza göre soruları doğru ve güncel şekilde yanıtlayınız.

Doktor tarafından egzersiz yapmanızı etkileyebilecek bir kalp, dolaşım veya tansiyon probleminiz olduğu söylendi mi?
Evet
Hayır
Egzersiz sırasında veya günlük yaşamınızda göğüs ağrısı, olağandışı nefes darlığı, baş dönmesi, bayılma veya belirgin çarpıntı yaşadınız mı?
Evet
Hayır
Şu anda hareketlerinizi veya egzersiz yapmanızı etkileyen ağrı, sakatlık veya ortopedik bir probleminiz var mı? (Örn: Bel, boyun, diz, omuz ,ayakbileği vb.)
Evet
Hayır
Daha önce önemli bir ameliyat, kırık, çıkık veya ciddi yaralanma geçirdiniz mi?
Evet
Hayır
Düzenli kullandığınız ve egzersiz sırasında dikkate alınması gereken bir ilaç var mı?
Evet
Hayır
Doktorunuz veya fizyoterapistiniz tarafından yapmamanız, sınırlandırmanız veya dikkat etmeniz söylenen herhangi bir hareket veya egzersiz var mı?
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya doğum sonrası ilk 6 aylık dönemde misiniz?
Evet
Hayır
Uygun değil / Yanıtlamak istemiyorum
bottom of page